تقوم معظم أنظمة تسيير السلامة على دورة التخطيط والتنفيذ والتحقق والتصرف (Plan, Do, Check, Act)، سواء سمّاها أحد بذلك أم لا. ويُبنى ISO 45001 على هذه الدورة صراحةً، ويعرض هذا الربط في مقدمته.
عمليًا، تحظى المرحلتان الأوليان عادةً بمعظم الاهتمام. فتُحدَّد المخاطر، وتُوضع تدابير الوقاية، وتُطلق الإجراءات وتُغلق. أما المرحلتان اللاحقتان، اللتان تسألان عمّا إذا كان التدبير ناجعًا وما الذي ينبغي فعله بناءً على الإجابة، فيصعب توفير الموارد لهما ويسهل تأجيلهما.
هذا أمر مفهوم. فالتحقق والتصرف يعتمدان على أدلة كثيرًا ما تكون موزعة على عدة أماكن في آن واحد، ويحتاجان إلى مسؤول بعد انتهاء الاستجابة الفورية وانتقال الاهتمام إلى أمور أخرى. يعرض هذا المقال ما تتطلبه هاتان المرحلتان، وكيف تجعلهما الفرق قابلتين للتطبيق.
ماذا تعني كل مرحلة في نظام تسيير السلامة
تجيب كل مرحلة عن سؤال مختلف، وتقابل كل منها جزءًا محددًا من المعيار.
| Stage | السؤال الذي تجيب عنه | بنود ISO 45001:2018 |
|---|---|---|
| Plan | ما الذي يمكن أن يلحق الأذى بالناس هنا، وما الذي سنغيّره بالتحديد؟ | 4 السياق، 5 القيادة ومشاركة العمال، 6 التخطيط، 7 الدعم |
| Do | هل التغيير قيد التطبيق، كما صُمّم؟ | 8 العمليات |
| Check | هل نجح، وكيف نعرف ذلك؟ | 9 تقييم الأداء (9.1 الرصد والقياس، 9.2 التدقيق الداخلي، 9.3 مراجعة الإدارة) |
| Act | هل نعمّمه، أم نعدّله، أم نستبدله؟ | 10 التحسين (10.2 الحوادث وعدم المطابقة والإجراءات التصحيحية، 10.3 التحسين المستمر) |
التخطيط: الانطلاق من إخفاق محدد
يسهل تحويل التخطيط إلى عمل عندما يكون موضوعه إخفاقًا يمكن ملاحظته بدلًا من موضوع عام.
«تحسين سلامة الرافعات الشوكية» موضوع عام. ليست له نقطة نهاية، ولا مقياس، ولا يترتب عليه تدبير وقائي واحد. أما «ثلاثة أشباه حوادث في ستة أشهر، كلها عند الباب نفسه، وكلها خلال فترة تحميل الشحنات الصادرة» فهو إخفاق. يشير إلى أين ينبغي البحث، ومن ينبغي سؤاله، وكيف سيبدو النجاح.
الأمر الثاني الذي يستحق إدراجه في التخطيط هو رواية العاملين في الميدان عن سبب تجاوز تدبير وقائي ما. فالأقدر على تفسير ذلك هم عادةً من يلتفّون عليه، وغالبًا ما يكون لديهم سبب منطقي من موقعهم. ويجعل البند 5.4 استشارة العمال شرطًا لا مجاملة، وهذه هي قيمتها العملية: فالخطة التي تُبنى دون هذه المساهمة قد تُنتج تدابير تفشل لأسباب كان بإمكان المناوبة أن تذكرها مسبقًا.
تنص الخطة القابلة للتطبيق على أربعة أمور: الإخفاق بعبارات قابلة للملاحظة، وفرضية حول سبب حدوثه، والتدبير الذي يترتب على الفرضية، والمقياس الذي سيُظهر ما إذا كانت الفرضية صحيحة. ومن الأفضل اختيار المقياس قبل وضع التدبير، لأن المقياس الذي يُختار بعد ذلك يميل إلى أن يكون هو الذي يناسب النتيجة.
التنفيذ: طبّقه، وسجّل ما طُبّق
التنفيذ هو المرحلة التي تُحسن معظم المؤسسات أداءها. والتفصيل الذي يستحق المراقبة هو المسافة بين التدبير كما كُتب والتدبير كما رُكّب فعلًا.
يُراجَع إجراء عمل ما، لكن النسخة الموجودة في منصب العمل هي النسخة السابقة. ويُقدَّم التكوين للمناوبة النهارية ولا يصل إلى المناوبة الليلية. ويُحدَّد حاجز حماية ويُركَّب، لكنه يُركَّب بطريقة تجعل مهمة روتينية صعبة، فيُنزع في غضون أسبوعين. وفي كل حالة يظهر سجل الإجراء مكتملًا بينما التدبير ليس مطبقًا بالكامل.
لذا يُنتج التنفيذ مُخرَجين لا مُخرَجًا واحدًا: التغيير على أرض الواقع، وسجلًا مؤرَّخًا لما تغيّر وأين. ويحمل التاريخ وزنًا أكبر مما يبدو، لأنه من دونه لا يكون للتحقق حدّ فاصل بين ما قبل وما بعد.
التحقق: المرحلة التي تحتاج إلى أكبر قدر من الدعم
إغلاق إجراء تصحيحي يثبت أن شيئًا ما قد أُنجز. أما ما إذا كان ناجعًا فهو سؤال منفصل، وهو السؤال الذي وُجد التحقق للإجابة عنه.
بالنسبة لمعظم التدابير التي وُضعت خلال السنة الماضية، يسهل استرجاع سجل الإجراء. أما الوضع قبل وبعد فيستغرق وقتًا أطول. والعوائق وراء ذلك عملية لا ثقافية، وهي عادةً ثلاثة.
1. الأدلة موزعة على عدة أماكن
الإجراء التصحيحي في سجل. وملاحظات التفتيش التي من شأنها اختباره في سجل آخر. وتقارير أشباه الحوادث في ثالث، وسجلات التكوين في رابع، وتقييم المخاطر الأصلي في مكتبة وثائق. والتحقق من تدبير واحد يعني استخراج عدة ملفات تصدير ومطابقتها يدويًا.
عمل من هذا النوع يُنجز عادةً قبيل التدقيق لا بشكل روتيني، وهو رد فعل معقول بالنظر إلى الجهد المطلوب. وهو أيضًا الجزء من المشكلة الذي تستطيع الأدوات إزالته فعلًا: فعندما يكون الإجراء، والخطر الذي نشأ عنه، وعمليات التفتيش التي تختبره سجلًا واحدًا مترابطًا، يصبح التحقق مسألة تصفية لا إعادة بناء. وهذا هو المنطق الذي تعتمده ENSURE في إبقاء كل إجراء مرتبطًا بمصدره.
2. قد يكون المقياس متباعدًا أكثر من اللازم ليستجيب
في موقع يضم 120 شخصًا، تُعدّ الإصابات الواجبة التسجيل رقمًا منخفض التواتر. فإذا كان معدل الإصابات هو المقياس الوحيد لنجاعة التدبير، فإن الإشارة تستغرق سنوات لتظهر، وثلاثيٌّ هادئ لا يُعدّ دليلًا في أي اتجاه.
يعمل التحقق بشكل أفضل مع مؤشرات قريبة بما يكفي من التدبير لتتحرك معه. هل تُصدَر رخصة العمل. هل حاجز الحماية في مكانه عند تفقد مفاجئ. هل يُستكمل تقييم ما قبل المهمة في المناوبة التي وقع فيها الحادث، لا في الموقع ككل. هذه المؤشرات تستجيب في غضون أسابيع، وتستجيب للشيء المحدد الذي تغيّر.
3. المسؤولية غير واضحة
للتخطيط مسؤول عن تقييم المخاطر. وللتنفيذ مسؤول مباشر. أما التحقق فغالبًا ما يكون له سطر في جدول أعمال مراجعة الإدارة بعد أشهر، وعندها قد يكون الشخص الذي أطلق الإجراء قد غيّر منصبه.
الحل غير لافت: عند اعتماد تدبير ما، حدّد تاريخ التحقق وعيّن المسؤول عنه في الوقت نفسه، وفي السجل نفسه. فالتحقق الذي لا يُبرمَج لحظة الاعتماد نادرًا ما يُبرمَج لاحقًا.
التصرف: اعتماد أو تكييف أو استبدال
التصرف هو قرار ما يفعله النظام بما توصل إليه التحقق. وهناك ثلاث نتائج مشروعة: اعتماد التدبير وتعميمه على الخطوط والمواقع الأخرى، أو تكييفه حيث تُظهر الأدلة أنه نجح جزئيًا، أو استبداله بتدبير مختلف.
يُفهم أحيانًا على أنه جولة إضافية من التنفيذ. فإذا كان أداء تدبير ما دون المستوى، يُطبَّق منه المزيد: مزيد من التكوين، ومزيد من اللافتات، ومزيد من التذكيرات، ومزيد من التوقيعات. هذه جرعة ثانية من التنفيذ، ومن المفيد تسميتها كذلك، لأن الاستنتاج البديل المتاح في تلك اللحظة هو أن التدبير نفسه لم يكن التدبير المناسب.
سحب التدابير غير الناجعة من أنفع الخطوات المتاحة، ومن أقلها استخدامًا. فكل تدبير يستهلك قدرًا من الانتباه، والانتباه محدود في ورشة العمل. كما أن التدابير الواضحة عدم فعاليتها تستهلك جزءًا من المصداقية التي تعتمد عليها التدابير الفعالة.
للتصرف التزام لا يقع على المراحل الأخرى: يجب أن ينتقل. فالتدبير الذي ثبتت نجاعته في موقع ولم يُذكر قط في المواقع الأربعة الأخرى هو حل محلي وليس تحسينًا. وهذا هو المقصد من البند 10.3، والسبب في أن الإجراء التصحيحي الجدير بالاعتماد يُستحسن تسجيله كتغيير في المعيار أو في إجراء العمل أو في محتوى التكوين بدلًا من تذكرة مغلقة.
الدورة تعمل بسرعتين
الدورة السنوية، التي تأتي في شكل مراجعة الإدارة، ممارسة حوكمة. وهي مطلوبة، وتستوفي البند 9.3، لكنها ليست عادةً مصدر التحسين اليومي.
الدورة التي تغيّر النتائج قصيرة. يُرفع خطر يوم الاثنين، ويوضع تدبير قبل يوم الجمعة، وبعد أربعة أسابيع يتحقق أحدهم مما إذا كان السلوك المستهدف قد تغيّر، ثم يقرر. وعندئذ تجمع المراجعة السنوية حلقات اكتملت فعلًا بدلًا من أن تكون هي من يطلقها.
تشغيل الحلقة القصيرة يتطلب شيئًا محددًا من النظام: ينبغي أن يحمل الخطر المرفوع من الميدان تدبيرًا ومسؤولًا وتاريخًا دون أن يفتح أحد جدول بيانات، وأن تصل المتابعة إلى قائمة شخص ما لا أن تبقى في ذاكرته. ومن المفيد التحقق من ذلك عند اختيار نظام أو إعداده.
مثال تطبيقي
التفاعل بين الراجلين والرافعات الشوكية في مستودع. ثلاثة أشباه حوادث في ستة أشهر.
- التخطيط. نقطة الانطلاق ليست «تحسين سلامة الرافعات الشوكية». فقد وقعت أشباه الحوادث الثلاثة كلها عند الباب نفسه، خلال فترة تحميل الشحنات الصادرة. وسؤال السائقين وعمال تحضير الطلبيات، لا المشرف وحده، يقود إلى الفرضية: ممر الراجلين المحدد يضيف تسعين ثانية، فيعبر الناس مسلك الرافعات بدلًا منه. والتدبير الذي يترتب على ذلك هو تغيير المسار لا جلسة توعية. والمقياس، المختار مسبقًا، هو عدّ ميداني للمسار الذي يسلكه الراجلون، موزعًا حسب المناوبة.
- التنفيذ. أعد تخطيط المسار بحيث يكون المسار المطابق للقواعد أقصر فعلًا من الطريق المختصر. أبلغ المجموعتين كلتيهما، لأن التغيير الذي لا تفهمه إلا مجموعة واحدة قد يُحدث خطرًا جديدًا. سجّل تاريخ افتتاح المسار الجديد.
- التحقق. عدّ ميداني عبر ثلاث مناوبات، بما فيها الليلية، بعد أربعة أسابيع ثم بعد اثني عشر أسبوعًا. وتُتابَع أشباه الحوادث عند ذلك الباب أيضًا، كمقياس تأكيدي أبطأ.
- التصرف. تأتي نتائج العدّ بنسبة 90 بالمائة نهارًا و40 بالمائة ليلًا. إعادة تكوين المناوبة الليلية خيار واحد. والخطوة التالية الأنفع هي التساؤل عمّا يختلف ليلًا، فيتبيّن أن المسار الجديد يمر بجزء غير مضاء، فتُعالج الإنارة. ثم يُتخذ القرار بشأن تعميم التغيير على المواقع الأخرى.
الملاحظة المفيدة هنا كانت «نجح نهارًا ولم ينجح ليلًا»، ولم تظهر إلا لأن المقياس وُزّع حسب المناوبة. ولو اعتُمد رقم واحد على مستوى الموقع لأظهر 65 بالمائة، وهو ما يدعو إلى تذكير عام للجميع ولا يغيّر إلا القليل.
خمسة أمور تُعطّل الدورة
- الخطة تنطلق من موضوع عاملا يترتب الكثير مما يمكن قياسه على «تحسين المناولة اليدوية». أما الإخفاق المحدد القابل للملاحظة فيعطي الدورة ما تُغلق عليه.
- يُعامَل الإنجاز على أنه تطبيق فعليالإجراء المؤشَّر عليه بأنه مكتمل والتدبير المطبَّق فعلًا ادعاءان مختلفان. والثاني يستحق التأكد منه.
- المقياس متباعد أكثر من اللازم ليستجيبمعدلات الإصابات في موقع واحد تتحرك ببطء. والمؤشر القريب من التدبير، المختار قبل وضعه، يعطي إجابة في غضون أسابيع.
- التصرف يكرر التنفيذالمزيد من تدبير لا ينجح هو تنفيذ وليس قرارًا. اعتمِد، أو كيِّف، أو استبدِل.
- لا تدور إلا الحلقة السنويةإذا كانت أقصر دورة متاحة اثني عشر شهرًا، فالنظام يدعم الامتثال أكثر مما يدعم التحسين.
نقطة انطلاق عملية
خذ تدبيرًا واحدًا وُضع خلال السنة الماضية. دوّن ما كان يُفترض أن يغيّره، واجمع كل الأدلة المتوفرة من جانبي تاريخ وضعه، وقرّر ما إذا كنت ستُبقيه أو تعدّله أو تستبدله.
هذه دورة كاملة واحدة. وهي عادةً عمل متواضع، وتميل إلى أن تُظهر بوضوح أيّ العوائق الثلاثة المذكورة أعلاه يستحق الإصلاح قبل الدورة التالية.
إغلاق الحلقة
تحتفظ ENSURE بالمخاطر والإجراءات وعمليات التفتيش وملاحظات التدقيق في سجل واحد مترابط، بحيث يصبح التحقق من نجاعة تدبير ما مسألة تصفية لا مطابقة ملفات تصدير. وإذا كان من المفيد أن تراه مقارنةً بطريقة عملك، فيسعدنا تنظيم جلسة قصيرة.